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Text File  |  1993-08-15  |  3KB  |  112 lines
  1.  
  2.  ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  3.  │░░░▒▒▒▓▓▓       IceChat v2.00 Australian Registration Form         ▓▓▓▒▒▒░░░│
  4.  └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
  5.  
  6.  
  7.     The information I need for the registration key and where the key will
  8.     be sent to:
  9.  
  10.     BBS Information:
  11.     ----------------
  12.  
  13.     Sysop Name    : [__________________________________________________]
  14.  
  15.     BBS Name    : [__________________________________________________]
  16.  
  17.     BBS Software: [__________________________________________________]
  18.  
  19.     BBS Version : [__________________________________________________]
  20.  
  21.     Computer    : [__________________________________________________]
  22.  
  23.     BBS Phone    : (_____)_____-________
  24.  
  25.     Node number : [_____] : [_____] / [_____] . [_____]
  26.  
  27.  
  28.     Address Details:
  29.     ----------------
  30.  
  31.     Name    : [__________________________________________________]
  32.     (If different to sysop)
  33.  
  34.     Address     : [__________________________________________________]
  35.  
  36.     Suburb    : [__________________________________________________]
  37.  
  38.     Post Code    : [____________________]
  39.  
  40.     Voice Phone : (_____)_____-________
  41.  
  42.                                        Price     Amount
  43.  
  44.     NON-COMMERCIAL use:         $25   =  [    ]
  45.     Recieved by post (disk)         $5   =  [    ]
  46.     If you phone for your key(s)     $0   =  [    ]
  47.                          ------
  48.     Total amount
  49.                                                  ======
  50.  
  51.  
  52.     If you want your key by mail
  53.     ----------------------------
  54.     Disk format : [ ] 3.5"
  55.                   [ ] 5.25"
  56.  
  57.  
  58.     If you want your key by "polling" - Fidonet Node number Required
  59.     ----------------------------------------------------------------
  60.  
  61.     Node number : [_____] : [_____] / [_____] . [_____]
  62.     Session pwd : [________]
  63.  
  64.  
  65.     If you want your key as user of this BBS
  66.     ----------------------------------------
  67.     Account  : [___________________________________]
  68.     Password : [_______________]
  69.  
  70.  
  71.     How would you like to pay for IceChat
  72.     -------------------------------------
  73.  
  74.     [ ] Cheque         (Payable to - Marcus Limosani)
  75.     [ ] Money Order  (Payable to - Marcus Limosani)
  76.     [ ] Credit Card  (Entry on statement will appear to - Marcus Limosani)
  77.  
  78.  
  79.     Credit Card Details
  80.     -------------------
  81.  
  82.     [ ] VISA           [ ] MASTERCARD            [ ] BANKCARD
  83.  
  84.     Card Holder Name : [_________________________________________________]
  85.  
  86.     Card Number      : [_________________________________________________]
  87.  
  88.     Card Expiry Date : [_________________________________________________]
  89.  
  90.  
  91.     Signature         : [_________________________________________________]
  92.  
  93.  
  94.    Comments/Bug Reports : _______________________________________________
  95.  
  96.    ______________________________________________________________________
  97.  
  98.    ______________________________________________________________________
  99.  
  100.    ______________________________________________________________________
  101.  
  102.    ______________________________________________________________________
  103.  
  104.    ______________________________________________________________________
  105.  
  106.  
  107.    Send your registration to :      Marcus Limosani
  108.                   C/O The Infinity Links BBS
  109.                   P.O. Box 515
  110.                   Doncaster, VIC, 3108
  111.                   Australia
  112.